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Malattie Infettive della Superficie Oculare


Herpes Zoster Oftalmico

a cura di Rita Scorrano

 

Il virus varicella-zoster (VZV) è l’agente di due distinte manifestazioni patologiche: varicella ed herpes zoster (HZ). ed

La varicella è la forma primaria di infezione da VZ.

Dopo la fase acuta il VZV per via assonale retrograda raggiunge i gangli nervosi spinali o cranici divenendovi latente praticamente per sempre.

La riattivazione del VZV, favorita da stress psicofisici e da stati di immunodepressione, dà luogo alla malattia secondaria cioè all’herpes zoster.

La riattivazione del VZV a livello della prima branca del trigemino dà luogo all’herpes zoster oftalmico (HZO).

Dal ganglio sede di riattivazione il virus si diffonde lungo gli assoni dei nervi sensitivi fino a raggiungere il dermatomero corrispondente e,dopo un periodo variabile da pochi giorni fino a due settimane, compare la tipica eruzione cutanea eritemato-vescicolo-crostosa. Distribuita lungo il decorso delle terminazioni di branca è di entità molto variabile: solo dolore, poche vescicole, devastante ulcerazione massiva per confluenza di un gran numero di lesioni.

Questa forma provoca lesioni oculari, in assenza di terapia, nel 50 - 72% dei pazienti. La più grave è la distribuzione nasociliare. Questo ramo interessa palpebre, ala del naso, congiuntiva, sclera, cornea ed uvea: da ciò l’importanza diagnostico-prognostica del segno di Hutchinson, cioè della comparsa di vescicole sulla punta e sull’ala del naso che si accompagnano nell’80% dei casi a complicanze oculari.

Le manifestazioni al bulbo oculare iniziano dopo un periodo variabile dall’esordio dei sintomi generali, di solito 2-3 giorni, ma possono anche precedere o seguire di molto.

Le più variabili sono quelle corneali che possono interessare tutti gli strati ed in tutte le fasi della malattia. Sono determinate da diversi meccanismi: azione diretta del virus, reazione infiammatoria immune, alterazione della sensibilità. Cheratite puntata superficiale, cheratite pseudo dendritica, cheratite nummulare, cheratite disciforme, sclero-cheratite provocano arrossamento, dolore, calo visivo e possono portare al più grave esito dell’interessamento oculare nello zoster: la compromissione della trasparenza corneale.

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L’interessamento dell’uvea, uveite o iridociclite, si manifesta con intensa iperemia, dolore, miosi, depositi endoteliali, sinechie, ipertono. Residua una caratteristica atrofia iridea. Non vi è relazione tra severità dell’eruzione cutanea e gravità dell’interessamento oculare

Tra le complicanze: la cheratite neurotrofica, l’alterazione della trasparenza corneale, il glaucoma, la nevralgia posterpetica: dolore continuo, urente, a morsa o episodico, parossistico, lancinante-

 

La diagnosi differenziale è da porre con l’erisipela, la reazione allergica da contatto, le cherato uveiti da herpes simplex, la ciclite eterocromica di Fuchs ,la sindrome glauco-ciclitica di Posner-Schlossman, i glaucomi neovascolari.

 

La terapia antivirale sistemica deve essere prescritta in ogni caso di HZO: ha lo scopo di agire sul virus in replicazione bloccandone il ciclo. Ogni fase di replicazione dura circa 18-20 ore perciò è fondamentale che il trattamento sia iniziato il più presto possibile, alla comparsa dei sintomi o al massimo entro 72 ore. Diminuendo la disseminazione virale riduce la frequenza e la gravità della complicanze sia precoci che tardive, limita la sintomatologia dolorosa acuta favorisce la normale cicatrizzazione cutanea. La terapia va effettuata per 7-14 gg, in condizioni di decorso favorevole; va proseguita se compaiono complicanze oculari, soprattutto se queste richiedono l’impiego di steroidi.

Gli antivirali sistemici: Aciclovir, Valaciclovir ,Famciclovr

Hanno buona biodisponibilità assunti per bocca, di solito molto ben tollerati, possono provocare effetti indesiderati tra cui: nausea, vomito, cefalea, insonnia, anemia, iperbilirubinemia .

Il paziente che si presenta con HZO in fase attiva va sempre messo in terapia sistemica con Aciclovir cpr 800 mg x 5/dì o preferibilmente Valaciclovir cpr 1000 mg x 3/dì o Famciclovir cpr 500 mg x 3/dì: oltre alla maggiore efficacia, i farmaci a somministrazione ogni 8 ore favoriscono la corretta esecuzione della terapia

Il ruolo della terapia antivirale topica è solo di supporto.

L’uveite va trattata con desametazone o betametazone preferibilmente in collirio monodose 5-6 volte al dì, anche più frequentemente secondo la gravità del quadro, fino a risoluzione della flogosi. Si deve poi scalare il dosaggio di 1 somministrazione al dì ogni 5-7 gg per poi proseguire con 1 somministrazione ogni 2-3 gg anche per lunghi periodi, soprattutto nelle forme che sono state difficilmente controllabili o che tendono a recidivare. E’ consigliabile mantenere in tal caso l’antivirale sistemico anche a dosaggio ridotto. Va sempre effettuato uno stretto controllo per la possibilità di forme di glaucoma steroide indotto e di assottigliamento dello spessore del parenchima corneale.

La reazione ciliare è importante venga trattata con midriatici e cicloplegici potenti precocemente, data la forte tendenza a formare sinechie

Gli steroidi se da un lato sono molto utili nel determinare od accelerare la risoluzione di manifestazioni quali la cheratite disciforme o l’uveite, dall’altro sicuramente allungano il tempo di gestione della malattia, necessitano di un controllo molto accurato da parte di oculisti esperti per il lungo periodo in cui vanno scalati e per la praticamente inevitabile reintroduzione in caso di recidiva

In caso di chirurgia oculare programmata (ad esempio intervento di cataratta) è opportuno sottoporre il paziente che ha avuto un HZO a profilassi con dosaggio ridotto di aciclovir (400 mg x 2/dì) o valaciclovir (500 mg/dì) da 7 gg prima dell’intervento fino a quando verrà mantenuta una terapia topica steroidea che, in questi casi, è bene sia più prolungata.

In caso di nevralgia posterpetica L’affiancamento di competenze neurologiche ed internistiche diviene indispensabile

fig. 1

Foto 1 tipica distribuzione cutanea

fig. 2

Foto2 opacità corneali

fig. 3

Foto 3 sinechie ed atrofia iridea

fig. 4

Foto 4 scompenso corneale

fig. 5

Foto 5 depositi endoteliali in uveite