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Malattie Infettive della Superficie Oculare


Iscrizione PDF Stampa E-mail

Società Italiana Uveiti e Malattie Infiammatorie Oculari
(SIUMIO)


Modulo di richiesta d’iscrizione

 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________
nato/a a ___________________________________________
il ___________________________________________
residente in ___________________________________________
Via ___________________________________________
Cap ___________________________________________
telefono ___________________________________________
email ___________________________________________
Iscritto/a all’Ordine dei Medici della Provincia di ___________________________________________
___________________________________________
Istituzione di appartenenza ___________________________________________
CHIEDE

di essere iscritto alla Società Italiana Uveiti e Malattie Infiammatorie Oculari (SIUMIO), società scientifica creata per promuovere e promulgare la ricerca sia clinica sia di base sulle malattie infiammatorie oculari, promuovere il collegamento e gli scambi culturali fra tutti gli associati, le strutture sanitarie nazionali e le società scientifiche tematiche, italiane ed estere, organizzare congressi, convegni, corsi di aggiornamento e promuovere ogni iniziativa atta alla diffusione delle nuove conoscenze e ricerche nel campo delle malattie infiammatorie oculari.

Il/La sottoscritto/a dichiara, qualora la sua richiesta venga accettata e ratificata dal Consiglio Direttivo,

di esprimere ________ non esprimere __________

il suo consenso alla pubblicazione del suo nominativo sul sito web della società (www.uveiti.info), nell’elenco dei soci della Società.

DATA ___________________________________________
FIRMA ___________________________________________
Riportare gli estremi di un documento d’identità (tipo di documento, ente rilasciante, n°, data di rilascio)

Inviare il modulo  via e-mail

all’attenzione del Segretario della Società Dott. Massimo Accorinti
e-mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.

Ultimo aggiornamento Mercoledì 05 Febbraio 2014 13:03